ESTRABISMO

El estrabismo es un trastorno de la movilidad ocular que afecta a alrededor del 3 al 4% de la población en los países occidentales.

La Dra. Sandy LÉONI, especialista en estrabismo, trata a los niños, desde su nacimiento, así como a adultos con esta patología. Desde la primera consulta, obtendrá una valoración completa, la cual incluye un examen de visión binocular, una refracción mediante uso de colirio ciclopléjico (dilatación de las pupilas), así como un examen oftalmológico.

Al final de esta consulta, elabora un plan de tratamiento personalizado.

¿Qué es el estrabismo?

El estrabismo es un trastorno oculomotor que afecta en torno al 3% o 4% de la población en los países occidentales. «Los ojos presentan una desviación». El estrabismo combina una desviación de los globos oculares y alteraciones sensoriales como la pérdida de la visión binocular (visión en relieve) y el riesgo de ambliopía (perdida de la visión en el ojo desviado) en los niños.

Hablamos de estrabismo convergente (esotropía), cuando los ojos se desvían hacia adentro, de estrabismo divergente (exotropía), cuando los ojos se desvían hacia afuera y verticalmente cuando los ojos se desvían hacia arriba (hipertropía) o hacia abajo (hipotropía). ). El estrabismo puede ser permanente o intermitente.

La esotropía es dos veces más común que la exotropía. La forma temprana suele aparecer en los primeros seis meses de vida, o incluso en el primer año. La forma tardía aparece más tarde, después de los tres años, y a menudo se asocia con factores acomodaticios.

La exotropía también puede estar presente en los primeros seis meses y requiere imperativamente una consulta oftalmológica. El 50% de los estrabismos divergentes son exotropías intermitentes y generalmente se diagnostican más tarde.

Los estrabismos verticales son más raros y requieren una valoración oftalmológica, asociada, en mayor o menor medida, a una valoración neurológica.

¿Una consulta de estrabología?

Una consulta de estrabología puede parecer larga porque, en la mayoría de los casos, desde la primera cita se realizará una valoración completa con un examen de visión binocular , refracción mediante uso de colirio ciclopléjico y exploración oftalmológica.

Prevea permanecer en el centro Helios entre una hora u hora y media. En el caso de los niños, aporte un pequeño almuerzo o un biberón para su bebé, así como sus pañales, un chupete, un peluche o cualquier otro juguete que le ayude a relajarse. 

Piense igualmente en aportar su historial médico y los informes de las operaciones quirúrgicas precedentes, si fuera preciso.

  • La revisión ortóptica: el ortoptista evalúa el comportamiento visual del recién nacido o la agudeza visual del niño mediante métodos adaptados a su edad. Se le realizan diversas pruebas para detectar una posible desviación estrábica y valorar su percepción de los relieves.
  • Instilación de gotas : una vez terminada la revisión ortóptica, el ortoptista instila unas gotas en los ojos de su hijo. Éstas pueden ser de tres tipos diferentes.
  • A continuación, el oftalmólogo procederá a realizar un examen oftalmológico completo.

¿Consultas de seguimiento?

Se realiza una valoración ortóptica de forma sistemática con el fin de analizar la evolución de la agudeza visual, el estrabismo y detectar ambliopía.

La refracción mediante el uso de colirio ciclopléjico se lleva a cabo una o dos veces al año. El examen oftalmológico es sistemático. El fondo de ojo dilatado se realiza en cada consulta en niños y una vez al año en el caso de los adultos.

¿Cuándo debería consultar en caso de estrabismo?

Cualquier estrabismo constante antes de los 6 meses, o intermitente después de los 6 meses, requiere una consulta con el oftalmólogo. El estrabismo de aparición repentina exige una consulta oftalmológica de emergencia. Debe descartarse una anomalía oftalmológica o neurológica.

Los niños nacidos prematuramente, con bajo peso al nacer, con antecedentes familiares de estrabismo, con trastornos neurológicos, que hayan estado expuestos en el útero a cocaína, alcohol o tabaco, con anomalías cromosómicas (trisomía 21) o antecedentes de embriofetopatías, tienen más probabilidades de presentar un trastorno visual, como el estrabismo, que otros niños sin antecedentes particulares.

¿Cuál es el tratamiento del estrabismo?

El tratamiento del estrabismo es tanto médico como quirúrgico.

En el caso de los niños, los objetivos terapéuticos consisten, en primer lugar, en tratar o prevenir la ambliopía, para después, realinear los ejes visuales.

Tratamiento médico

El tratamiento del estrabismo es ante todo médico mediante el uso constante de gafas adaptadas y el tratamiento de la ambliopía.

El uso de gafas ayudará a garantizar la mejor visión posible para ambos ojos.

Permitirá, del mismo modo, «poner en reposo los músculos oculomotores»  reduciendo los esfuerzos visuales del paciente para ver con claridad. Disminuirá el ángulo del estrabismo y, a veces, incluso lo corregirá por completo.

Prevenir o tratar la ambliopía

En el caso de los niños, cuando se desvía un ojo, el cerebro se adapta y neutraliza «la segunda imagen» para evitar la visión doble. Si sigue siendo el mismo ojo el que está desviado, el cerebro visual correspondiente a ese ojo se detendrá y no se desarrollará bien. Esto conllevará una mala visión en el ojo desviado, llamada ambliopía. Para evitarlo, intentaremos obtener estrabismo alterno.

El uso de un parche sobre el «ojo bueno» a veces es necesario para obligar al ojo perezoso a trabajar mas intensamente  y al cerebro correspondiente a funcionar. La visión de un niño está en proceso de desarrollo hasta los 6 u 8 años, aproximadamente. Un tratamiento temprano y prolongado será exitoso, siempre que se base en una estrecha colaboración entre el niño, sus padres, el oftalmólogo, el ortoptista y el óptico.

Tratamiento quirúrgico

Cuando el estrabismo ya no progresa, el niño logra usar ambos ojos, y  la agudeza visual es idéntica en ambos ojos, se puede considerar la cirugía de estrabismo (hoja SFO). En general, esto sucede alrededor de los 4-5 años.

Los objetivos de la cirugía serán:

  • Corregir el defecto estético,
  • Recuperar la visión de los relieves,
  • Eliminar ciertos síntomas incapacitantes como dolor o enrojecimiento de los ojos, dolores de cabeza, fatiga visual, en estrabismo divergente intermitente.

 

Esta cirugía se realiza de forma ambulatoria, bajo anestesia general. El ojo a operar, el número de músculos y el plan operativo exacto solo se determinarán después de que el paciente esté dormido y los músculos oculomotores estén completamente en reposo.

Después de la intervención, el niño deberá ponerse las gafas y sus ojos estarán «rectos» con la corrección óptica. Es bastante normal que el estrabismo persista cuando el niño se quite las gafas. Una cirugía de estrabismo tiene como objetivo corregir el ángulo estrábico que persiste a pesar de llevar gafas.

En los niños pequeños, entre 1 y 2 años, es posible que se deba inyectar toxina botulínica (hoja SFO) en los músculos oculomotores para reducir el estrabismo. Estas inyecciones también se realizan bajo anestesia general. Se pueden realizar una o más inyecciones. Permiten la desaparición del estrabismo en el 50% de los casos.

El estrabismo puede evolucionar a lo largo de la vida y es posible que se necesite una cirugía adicional en función del progreso.

¿Educación y estrabismo?

Los niños que presentan estrabismo, con o sin ambliopía, pueden asistir a la escuela con total normalidad. En caso de ambliopía bilateral, se pueden realizar adaptaciones curriculares (asistente de vida escolar…). La amblioterapia se puede llevar a cabo en la escuela.

¿Estrabismo del adulto?

Por lo que se refiere a los adultos, el estrabismo puede ser de origen infantil, y persistir o reaparecer en el tiempo, a pesar de la cirugía. Puede tratarse de un estrabismo asociado a una patología oftalmológica, con un ojo deficiente visual vinculado, o a una miopía alta. Las causas más comunes de estrabismo adquirido del adulto son la parálisis oculomotora, ligada a enfermedades neurológicas, vasculares o tumorales.

El estrabismo adquirido es responsable de la visión doble, llamada diplopía, que es muy debilitante para el paciente. Siendo el cerebro de un adulto menos maleable que el de un niño, este último «descansará» con menos facilidad y, por tanto, el paciente verá las dos imágenes superpuestas. 

El tratamiento del estrabismo en adultos es casi idéntico al de los niños, excepto que el adulto con frecuencia presenta diplopía y no hay riesgo de desarrollar ambliopía. El principal objetivo terapéutico es eliminar la visión doble, si existiese, y, con posterioridad, corregir el defecto estético.

El tratamiento para la diplopía consiste en eliminar la imagen doble ocluyendo un ojo, cambiando las imágenes de los ojos a través de prismas en las gafas y alineando los ejes visuales mediante cirugía.

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¿Cuáles son las diferentes formas de estrabismo?

Existen diferentes clasificaciones de estrabismo dependiendo de si la función binocular está alterada o no, de la edad de inicio del estrabismo, del tipo de desviación, de la naturaleza intermitente o permanente de la desviación, de la amplitud de la desviación o del origen funcional u orgánico de la desviación.

En todos los casos, el proceso de diagnóstico, así como el terapéutico, seguirá las mismas pautas : prueba de patologías orgánicas subyacentes, uso de corrección óptica total bajo ciclopléjico, prevención o tratamiento de la ambliopía, tratamiento quirúrgico de la parte residual de la desviación.

Estrabismo concomitante

Se dice que el estrabismo es concomitante cuando no hay limitación motora monocular (cuando un ojo está cerrado), a diferencia del estrabismo paralítico o restrictivo donde hay impotencia muscular monocular.

Las clasificaciones actuales de estrabismo distinguen entre estrabismo con visión binocular normal y estrabismo con visión binocular anormal. El estrabismo permanente que aparece antes de los 2 o 3 años de edad, impide el desarrollo de la visión binocular normal o rompe los vinculos binoculares si ya estaban establecidos. Un tratamiento médico y quirúrgico bien realizado restablecerá una cierta unidad entre los dos ojos, pero nunca normalizará la visión binocular. Por el contrario, el estrabismo con visión binocular potencialmente normal, es de inicio temprano, pero intermitente; o bien estrabismo permanente pero de inicio tardío, después de los 3 años. En este caso, el tratamiento tiene como objetivo la curación motora mediante la realineación de los ejes visuales y la sanación sensorial con la recuperación de la visión binocular normal.

Estos estrabismos están relacionados con una ambliopía profunda o ceguera unilateral. Existe una afección subyacente, como una catarata congénita, retinoblastoma o similares. En el caso de los niños, la desviación más frecuente es la esotropía. En los adultos, un ojo con discapacidad visual estará más frecuentemente en exodesviación

Estrabismo persistente :

Se trata de un estrabismo persistente a pesar del tratamiento médico y, sobre todo, de la cirugía. Hablamos de estrabismo residual o reincidente, cuando se produce en la misma dirección que en la desviación inicial, y de estrabismo consecutivo, cuando éste es en sentido contrario a la desviación inicial.

Síndrome de estrabismo precoz :

Llamamos síndrome de estrabismo precoz al conjunto de fenómenos sensoriomotores visuales que se detectan a lo largo de la vida de un niño, cuando se trata de un estrabismo que apareció antes de los 6 meses de edad.

La esotropía temprana tiene una incidencia baja (0,1%), pero es la forma más común de estrabismo en niños muy pequeños.

Cuanto más temprano aparezca, el síndrome acabará presentando formas más completas. En la mayor parte de los casos, el síndrome asocia un estrabismo convergente de gran ángulo, un tortícolis de fijación con una fijación cruzada en aducción, una pseudoparálisis de la abducción , un nistagmo que se revelará cuando se oculte un ojo (llamado nistagmo latente manifiesto), una elevación del ojo que no se fija (llamada desviación vertical disociada) y, a veces, una hiperacción de los músculos oblicuos inferiores que provocan elevación de la aducción. La ambliopía del ojo desviado puede ser profunda. El examen de refracción suele revelar hipermetropía moderada.

Con menor frecuencia, la desviación ocular puede ser divergente. En ese caso, será necesario eliminar una causa oftalmológica orgánica (catarata congénita, retinoblastoma, etc.) y una causa neurológica.

Estrabismo acomodativo:

La acomodación permite garantizar la nitidez de las imágenes independientemente de la distancia de fijación. Para ver con claridad un objeto cercano, se produce un aumento en el poder dióptrico del cristalino , una contracción de la pupila o miosis así como un movimiento de convergencia ocular.

El estrabismo está, en este caso, ligado a la hipermetropía o a un exceso de convergencia acomodativa.

Cabe distinguir las esotropías acomodativas puras, completamente corregidas mediante el uso de corrección óptica total, de las esotropías acomodativas parciales, en cierta medida corregidas mediante el uso de corrección óptica total, así como de las esotropías acomodativas con exceso de convergencia, corregidas mediante el uso de lentes bifocales o progresivos.

Esotropía adquirida no acomodativa:

Es una esotropía que aparece después de los 6-8 meses de edad, bien de forma gradual presentando al inicio una desviación intermitente, o bien repentinamente, causando con frecuencia una visión doble (llamada diplopía) y el cierre de un ojo. La aparición del estrabismo puede explicarse, en ocasiones, por el cansancio, fuertes fiebres o una conmoción psicológica. 

Ante una esotropía adquirida, se deberá realizar una valoración neurológica para descartar que el origen del problema pueda ser de ese orden.

Microtropías:

Las microtropías son pequeñas desviaciones, que se presentan, en la mayoría de los casos, en esotropía, estéticamente invisibles y, a menudo, de diagnóstico tardío. Causan ambliopía profunda del ojo desviado y ausencia de visión binocular.

Estrabismo divergente intermitente:

El estrabismo divergente intermitente es el más frecuente de los estrabismos divergentes.

Los episodios de divergencia aparecen especialmente en la visión de lejos y se ven favorecidos por la fatiga, la desatención visual, el brillo, la ingesta de alcohol o el tratamiento neurosedativo en adultos. La agudeza visual y la visión estereoscópica son generalmente normales.

Su evolución es impredecible, pero en el 75% de los casos la desviación empeora, tanto en frecuencia como en duración, y puede convertirse en un estrabismo divergente constante con riesgo de ambliopía y pérdida de la visión binocular.

Síndromes de restricción congénitos

Estos síndromes están relacionados con anomalías del desarrollo. Provocan una desviación de los ejes visuales que el paciente compensará con una rigidez de cuello. La tortícolis es a menudo reveladora.

  • Síndrome de Stilling-Duane:

Este síndrome es el más común de los síndromes de restricción. Afecta con mayor frecuencia a las niñas y al ojo izquierdo.

Es el resultado de la inervación aberrante del músculo derecho lateral por fibras del tercer nervio craneal. 

Existen varias formas clínicas. La forma más común incluye ausencia completa de abducción del ojo afectado y retracción  del ojo con estrechamiento de la hendidura palpebral durante la aducción.

  • Síndrome de Moebius:

Este síndrome se asocia, en diversos grados, a parálisis facial bilateral, abducción limitada y, en menor medida, aducción.

  • Síndrome de Brown-Jaensch: este síndrome provoca una limitación de la elevación en aducción.

Puede ser congénito o adquirido. Las formas adquiridas son de origen inflamatorio, traumático o iatrogénico (tras cirugía del músculo oblicuo superior). La elevación de la aducción puede ser dolorosa y el paciente a veces puede escuchar un «clic» al mirar hacia arriba y hacia adentro.

 

Las principales miopatías adquiridas

Por lo que se refiere a las secuelas se puede valorar una intervención quirúrgica adaptada caso por caso, tras un tratamiento médico bien dirigido y cuando la enfermedad ya no es progresiva.

  • Oftalmopatía distiroidea:

La oftalmopatía distiroidea designa el daño ocular asociado a la disfunción de la glándula tiroides, habitualmente en caso de hipertiroidismo en la enfermedad de Basedow.

La enfermedad de Basedow es una enfermedad autoinmune que puede causar diversos síntomas en el ojo y la órbita,entre ellos los trastornos oculomotores debidos a la impotencia muscular. Otros síntomas pueden ser exoftalmia, retracción palpebral, signos inflamatorios con ojos rojos, edema palpebral, incluso afectación corneal e hipertonía ocular.

  • Miopía alta:

Un tercio de los pacientes con miopía alta (longitud axial del ojo> 26 mm) presentan trastornos oculomotores vinculados a anomalías musculares directamente relacionadas con la deformación de los globos oculares.

En las formas más avanzadas, hablamos de «ojo pesado»  con ojos desviados hacia abajo y hacia adentro.