PEDIATRÍA OFTALMOLÓGICA

Uno de cada ocho niños presenta una anomalía visual y es importante detectarla cuanto antes.

La Dra Sandy Leoni, especialista en oftalmología pediátrica, trata a los niños desde su nacimiento. Desde la primera consulta su hijo obtendrá una valoración completa, la cual incluye un examen de visión binocular, una refracción mediante uso de colirio ciclopléjico (dilatación de las pupilas), así como un examen oftalmológico.

¿Tiene dudas sobre la visión de su hijo?

Se recomienda una consulta para detectar y tratar su problema visual lo antes posible.

¿Con qué edad se puede realizar la primera consulta?

La capacidad visual del niño puede apreciarse desde su nacimiento. No es necesario esperar hasta su escolarización para realizar la primera consulta.

Cuando se trate de niños pequeños, la evaluación se llevará a cabo de forma lúdica con el fin de obtener su máxima cooperación.

¿Cuándo hay que llevar a un niño a una consulta oftalmológica?

En el caso de niños que presentan indicios de una alteración visual, es recomendable hacer un examen oftalmológico. Estas señales de advertencia pueden traducirse por golpes o caídas frecuentes, por fruncir los ojos o entrecerrar uno de ellos cuando se expone al sol. 

Tras la adquisición del habla, además de los indicios citados previamente, otros de los síntomas que el niño puede presentar y que exigirían una consulta son : quemaduras en los ojos, molestias visuales en visión de lejos o de cerca, diplopía, dolor de cabeza, en particular al final del día o después de un esfuerzo visual prolongado.

En niños prematuros o con antecedentes familiares, se recomienda realizar una valoración visual al nacer.

¿Cómo prepararse adecuadamente para su consulta con el oftalmólogo pediátrico?

La consulta puede alargarse entre media hora y una hora y media, según el caso. Prevea un pequeño almuerzo o un biberón para su bebé, así como sus pañales, un chupete, un peluche o cualquier otro juguete que le ayude a relajarse. 

Piense igualmente en aportar su historial médico y los informes de las operaciones quirúrgicas precedentes, si fuera preciso.

¿Cómo se desarrolla la primera consulta con el oftalmológo pediátrico?

La revisión ortóptica: el ortoptista evalúa el comportamiento visual del recién nacido o la agudeza visual del niño mediante métodos adaptados a su edad. Se le realizan diversas pruebas para detectar una posible desviación estrábica y valorar su percepción de los relieves.

Instilación de gotas : una vez terminada la revisión ortóptica, el ortoptista instila unas gotas en los ojos de su hijo. Éstas pueden ser de tres tipos diferentes.

A continuación, el oftalmólogo procederá a realizar un examen oftalmológico completo.

Ver el protocolo en detalle

¿Cuáles son las peculiaridades del examen oftalmológico en niños?

El examen comienza con una serie de preguntas dirigidas a los padres sobre el desarrollo del embarazo, sobre si éste ha sido a término completo o no, el curso del parto, la inmunización contra la toxoplasmósis y la rubéola, el peso del bebé al nacer, si tiene hermanos mayores o si es él el primogénito, la edad de los padres, la consanguinidad parental, los antecedentes familiares, el comportamiento visual del bebé…

Durante el examen clínico, el médico hablará con el niño para crear un clima de confianza y observará su comportamiento visual.

Tratándose de bebés, el examen se realiza mientras se sostiene al recién nacido en la postura «del avión» o, frecuentemente, recostado con una lámpara de hendidura portátil y un casco.

En niños mayores, el examen se realizará con lámpara de hendidura como en un adulto.

En determinadas situaciones, especialmente ante una sospecha importante de patología oftalmológica, o bien si se deben realizar ciertos exámenes adicionales como la medición de la presión ocular, puede ser necesario un examen bajo anestesia general.

Se trata de un breve examen clínico (aproximadamente 15 minutos), que se lleva a cabo en el quirófano bajo anestesia general de corta duración. Este estudio se realiza de forma ambulatoria.

¿Cuáles son las patologías más frecuentes en la consulta de oftalmología pediátrica?

-Ambliopía

-Ametropía en niños

-Lagrimeo congénito

-Conjuntivitis infantil

-Orzuelos y chalaziones

-Hemangiomas

¿Cuáles son las emergencias oculares en los niños?

-Malformación ocular

-Trastornos del comportamiento visual

-Estrabismo

-Desgarro claro con deslumbramiento significativo a la luz

-Leucocoria (reflejo blanquecino en la pupila)

-Exoftalmia

-Un párpado que cae

-Una anomalía de la pupila.

¿Cómo se desarrolla la función visual en los niños?

La función visual cambia durante los primeros años de vida, la agudeza visual de 10/10 se alcanza a la edad de 4-5 años.

El campo visual adulto se alcanza alrededor del año de edad.

La visión de los colores se implementa a principios de los 2-3 meses de edad, pero las pruebas de visión de los colores no se pueden realizar hasta los 5-6 años, cuando el niño es lo suficientemente maduro para entender y responder.

La visión estereoscópica, de relieves, aparece alrededor de los 3-4 meses.

Al nacer, la mayoría de los niños son hipermétropes. Esta hipermetropía disminuye rápidamente durante el primer año de vida para alcanzar la hipermetropía fisiológica alrededor de los 10 años. El astigmatismo es máximo alrededor de los 4-5 meses y debería dejar de existir a partir de los 4 años. La miopía congénita puede disminuir durante los primeros meses de vida.

¿Qué pasa con la cirugía ocular en niños?

Algunas patologías oftalmológicas pediátricas requieren intervenciones quirúrgicas. Se trata, principalmente, de cataratas congénitas, glaucoma congénito o estrabismo.

La mayoría de las cirugías se pueden realizar de forma ambulatoria.

La cirugía se lleva a cabo bajo anestesia general. Una consulta con un anestesista previa a la operación es obligatoria. Si su hijo está enfermo, tiene un resfriado o tiene los ojos llorosos el día de la intervención, ésta podrá ser pospuesta.

Los padres pueden acompañar al niño al quirófano, pero no pueden entrar con él. Tan pronto como el niño esté completamente despierto, podrá reencontrarse con sus padres.

Cuando se despierte, y según la cirugía realizada, se le cubrirán, uno o ambos ojos, con un parche transparente. Es fundamental que el niño mantenga puesto el parche para no frotarse los ojos y  evitar, así, cualquier riesgo de infección.

Los equipos de atención médica y paramédica estarán a su lado en todo momento para ayudarles a preparar su hospitalización, así como durante y después de la operación.

Las principales cirugías que se realizan en niños son:

Hojas de información de la SFO:

  • Operación de cataratas infantiles
  • Operación por glaucoma congénito
  • Inyección de toxina botulínica en casos de estrabismo o parálisis oculomotora
  • Tratamiento del estrabismo
  • Cirugía de ptosis
  • Tratamiento de la obstrucción de los conductos lagrimales en un bebé

 

Para todos los demás niños, los pediatras realizan sistemáticamente una evaluación visual al nacer y en los primeros años de vida.

Se recomienda una consulta oftalmológica antes de los 6 años.

Las patologías más frecuentes en las consultas de oftalmología pediátrica

Ambliopía

La ambliopía es una reducción, uni o bilateral, funcional u orgánica, de determinadas habilidades visuales. Afecta del 1 al 4% de la población. Las causas son numerosas. En todos los casos, la no utilización por ausencia de estimulación retiniana, durante el periodo sensible del desarrollo, esto es desde el nacimiento hasta los 8-10 años, provoca una parada en el avance de las distintas estructuras neurológicas correspondientes al ojo ambliópico. La ambliopía es un fenómeno córtico-retiniano, más o menos reversible durante el periodo sensible. Una vez finalizado este periodo, la ambliopía es permanente. Por tanto, es urgente tratarlo de forma temprana.

La ambliopía puede ser de origen orgánico, ligada a una lesión observable como una catarata congénita, opacidad corneal, patología del nervio óptico …

Puede ser funcional, estar ligada al estrabismo o, bien, a un defecto refractivo (miopía, astigmatismo, hipermetropía severa, anisometropía).

Finalmente, puede ser mixta, asociando una parte funcional con una lesión orgánica.

Su estudio médico requiere, en primer lugar, el tratamiento de una patología orgánica, si ésta es posible. Seguidamente, el niño llevará lentes con la corrección óptica total hallada gracias a una refracción mediante uso de colirio ciclopléjico. El uso de gafas debe ser constante.

Si a pesar del uso constante de lentes correctivos, la ambliopía persiste, será preciso realizar una amblioterapia con el uso de un parche sobre el «ojo bueno» para obligar al ojo ambliópico a realizar la fijación.

Hay otras formas de realizar la amblioterapia. Podemos hablar de penalizaciones ópticas que consisten en tener dos pares de gafas, el primero de ellos penaliza al ojo ambliópico, y el segundo par hace lo propio con el ojo sano. También se pueden utilizar filtros. Estos medios solo se utilizarán en caso de ambliopía baja o para mantener el resultado visual obtenido previamente con los lentes. El tratamiento que ha permitido la obtención de ese resultado visual se mantendrá hasta el final del período sensible, alrededor de los 8-10 años.

Ametropía en niños

La ametropía es la incapacidad de ver objetos con claridad. La imagen de un objeto ubicado en el infinito no se proyecta en la retina. Se proyecta detrás de la retina (hipermetropía), por delante de la retina (miopía) o está completamente deformado (astigmatismo).

En el caso de los niños, se pueden prescribir lentes correctivos en varias situaciones:

  • Ante una ametropía congénita o adquirida que puede causar, a corto o largo plazo, una ambliopía unilateral o bilateral.
  • Frente a una anisometropía, es decir, una diferencia significativa de refracción entre los dos ojos.
  • Ante una ambliopía orgánica o funcional.
  • Frente al estrabismo o nistagmo
  • Ante problemas funcionales en niños mayores (dolores de cabeza vespertinos por fatiga, quemaduras en los ojos, visión borrosa intermitente, etc.)

 

En todos los casos, los lentes correctivos se prescriben tras haber procedido a una refracción mediante uso de colirio ciclopléjico (Skiacol  o Atropine).

Recomendamos monturas de plástico con lentes posicionados lo suficientemente altas, con el fin de evitar que el niño mire por encima de ellas. Los diseños de monturas para adultos y miniaturizados para niños no son adecuados. De hecho, el aplastamiento de la base de la nariz no permite mantener una montura a la altura de los ojos con un puente medio o superior. Además, el niño mira constantemente hacia arriba dado que el mundo que le rodea se desarrolla a una altura superior a la suya.

El lagrimeo congénito

El lagrimeo congénito es una anomalía común que afecta del 5 al 20% de los recién nacidos. Está relacionado con una imperforación del conducto lagrimal nasal que es causa de un claro lagrimeo, frecuentemente intercalado con episodios de sobreinfección (conjuntivitis lagrimal). Muy a menudo, la recuperación completa se produce de forma espontánea durante el primer año de vida del niño. 

Si persiste después de los 9 meses de edad, se puede realizar un sondaje del conducto lagrimal. Pasado un año se realiza un sondaje asociado a una intubación monocanal, bajo anestesia general. Antes de los 9 meses, frente a una evolución natural favorable, se recomienda masajear el saco lagrimal y lavar los ojos con suero fisiológico.

Conjuntivitis infantil

La conjuntivitis infantil es un motivo frecuente de consulta. Pueden ser traumáticas, bacterianas, virales o alérgicas.

La conjuntivitis bacteriana es una conjuntivitis purulenta, con enrojecimiento de los ojos y edema palpebral. Se tomará una muestra bacteriológica y se recetará tratamiento antibiótico.

La conjuntivitis viral es extremadamente contagiosa y muy común. Las más frecuentes son  las conjuntivitis por adenovirus. A menudo existe un foco de conjuntivitis en el entorno. La mayoría de las veces comienzan en un ojo y se extiende, posteriormente, al otro. Combinan lagrimeo claro, hemorragias subconjuntivales y adenopatías pretrargianas o preauriculares.

La conjuntivitis alérgica puede ser de varios tipos. Se distingue entre conjuntivitis alérgica aguda ligada al contacto con un alérgeno y conjuntivitis alérgica perenne y estacional que se diferencia por el tipo de alérgeno implicado (presente durante todo el año o estacionalmente). Conllevan picazón y lagrimeo.

La queratoconjuntivitis primaveral es la forma más grave de conjuntivitis alérgica en los niños. Afecta a 3,2 casos por cada 10.000 habitantes. Por lo general, comienza entre los 3 y los 5 años y afecta con mayor frecuencia a los niños. A menudo, nos encontramos con un terreno alérgico que se recrudece durante los periodos de sol. Esta queratoconjuntivitis desaparece, normalmente, en la pubertad.

La rosácea ocular en los niños se manifiesta por un cuadro de conjuntivitis crónica con enrojecimiento de los ojos, inflamación de los párpados, chalazión recurrente y fotofobia. Puede complicarse por daño corneal, con frecuencia inferior, que puede conducir a un absceso corneal y neovascularización. Un examen clínico oftalmológico es suficiente para el diagnóstico y permite la prescripción de un tratamiento adecuado.

Orzuelos y chalaziones

Los orzuelos y la chalazión son patologías palpebrales benignas, frecuentes en los niños. Un orzuelo es una pequeña hinchazón en el borde libre del párpado, centrada en una pestaña, relacionada con una infección, generalmente por Staphylococcus aureus del folículo pilosebáceo. El chalazión es una hinchazón inflamatoria, más profunda en el párpado. Está relacionado con la inflamación de las glándulas de los párpados llamadas glándulas de Meibomio.

En caso de orzuelos repetidos o chalaziones, se buscan errores de refracción o anomalías del borde libre de los párpados como rosácea ocular.

Hemangiomas

Los hemangiomas son tumores vasculares benignos presentes en los párpados, conjuntivitis o, más profundamente en la órbita. Afectan del 7 al 10% de los lactantes y son más frecuentes en niñas, bebés prematuros o con bajo peso al nacer. Por lo general, aparecen después de unos días o semanas de vida, pero a veces están presentes desde el nacimiento. Evolucionan en tres fases: una primera fase de crecimiento, una segunda de estabilización y, por último, una fase de regresión.

Si tiene un hemangioma que pone en peligro la vista, se puede iniciar tratamiento médico.

Emergencias oftalmológicas en niños

Malformaciones oculares

Puede ser una ausencia del ojo, llamada anoftalmia, que es la involución del ojo en la profundidad de la cavidad orbitaria.

El ojo, o ambos, pueden ser, también, más pequeños de lo normal. Estamos hablando de microftalmía. La mayoría de las veces, las microftalmias están ligadas a un coloboma ocular que corresponde a una ausencia de «cierre» del globo ocular.

El ojo, o ambos ojos, pueden, por otro lado, ser «demasiado grandes». Hablamos de buftalmos, que evocan, en primera instancia, un glaucoma congénito.

Trastornos del comportamiento visual

Puede tratarse de una mirada vaga, de una incapacidad para fijarla, así como de miradas hacia arriba o abajo, o bien de un temblor en los ojos. Los bebés pueden tener movimientos estereotipados, como presionar los ojos con los dedos o escanear su campo visual con los dedos abiertos. Estos signos pueden delatar una mala visión y requerir, por tanto, una valoración oftalmológica y, en cierta medida, neurológica.

Estrabismo

El estrabismo constante antes de los 6 meses, intermitente después de esa edad o, bien, de inicio súbito, exige una consulta oftalmológica.

Lagrimeo claro con fotofobia

Estos signos sugieren glaucoma congénito. Es una enfermedad rara pero grave, potencialmente cegadora, causada por la destrucción del nervio óptico.

Antes de los 3 años, la pared del globo ocular se compone principalmente de fibras elásticas. Una presión ocular anormalmente alta hará que el globo se expanda con un aumento del diámetro de la córnea (llamado buftalmos). Otros signos clínicos son lagrimeo claro, fotofobia, o bien, edema corneal que da un aspecto azulado y turbio.

A partir de los 3 años, se le denomina glaucoma juvenil. No hay signos clínicos como el buftalmos.

Cuando se trata de niños, el glaucoma es una emergencia quirúrgica.

La Leucocoria

La leucocoria es un reflejo blanquecino en la pupila que puede ser detectado por los padres, por el pediatra o durante un examen médico sistemático. Este es un signo clínico que se observa en varias patologías oftalmológicas, lo que sugiere principalmente retinoblastoma o cataratas congénitas.

Ante cualquier leucocoria es imprescindible un examen oftalmológico, que puede precisar anestesia general.

Retinoblastoma

Un retinoblastoma es un tumor intraocular maligno que afecta entre 1 / 15.000 y 1 / 20.000 nacimientos. En el 60% de los casos es unilateral y, con mayor frecuencia, esporádico y en un 40% es bilateral y hereditario. Afecta mayoritariamente a niños menores de 5 años y a hombres.

Una vez que se sospecha el diagnóstico, se debe realizar un examen bajo anestesia general con una ecografía y tomar la presión ocular. También se realiza una resonancia magnética del cerebro y del nervio óptico.

El tratamiento requiere una atención multidisciplinar en un centro especializado. Los niños son remitidos al Instituto Curie de París.

Catarata congénita

La catarata congénita es una anomalía de la transparencia del cristalino existente al nacer y responsable de una alteración visual en diversos grados. La mayoría de las veces es de origen genético y hereditario. También puede ser consecuencia de trastornos metabólicos o infecciones intrauterinas.

El pronóstico visual dependerá de la naturaleza total o parcial de la catarata, de si hay unilateralidad o bilateralidad, de las anomalías oftalmológicas o generales asociadas, así como del tiempo de tratamiento.

La catarata congénita obturadora total es una urgencia quirúrgica, especialmente si es unilateral. Es responsable de una ambliopía profunda y de un problema de visión binocular.

El tratamiento es quirúrgico con extracción del cristalino de cataratas y, con frecuencia, al igual que en los adultos, implica la colocación de un implante intraocular. También se realiza una valoración pediátrica general. Después de la cirugía, el uso de lentes correctivos es esencial, junto con la rehabilitación para la ambliopía.

Retinopatía del prematuro

En los bebés prematuros, la leucocoria sugiere retinopatía del prematuro en la etapa de desprendimiento de retina. La retinopatía del prematuro es un defecto del desarrollo de los vasos retinianos en los bebés prematuros. La forma severa se caracteriza por proliferación vascular retiniana, cicatrización, desprendimiento de retina que conduce a la ceguera.

La prueba se realiza haciendo el fondo de ojo entre la quinta y sexta semana de vida del niño, luego cada mes hasta que lleve 3 meses con lentes correctivos. En caso de retinopatía avanzada se realizará un tratamiento con láser para prevenir el desprendimiento de retina.

Enfermedad de Coats

La enfermedad de Coats es una patología oftalmológica que puede provocar desprendimiento de retina y, por el mismo motivo, leucocoria. Se caracteriza por pequeños vasos anormales, llamados telangiectasias, que segregan los exudados responsables del desprendimiento de retina. Afecta en el 75% de los casos a los niños y en el 90% de los mismos es unilateral. El tratamiento se basa en la destrucción de las telangiectasias por láser.

Otras causas de leucocoria

Las otras causas son aún más raras: coloboma retiniano, toxoplasmosis ocular, toxocarosis ocular, astrocitoma, fibras de mielina….

Exoftalmia

Las causas de la exoftalmia en los niños pueden ser tumores o inflamatorios / infecciosos.

Los tumores orbitarios, benignos o malignos, son raros en los niños. La mayoría “nacen en la órbita”. Primero mencionaremos un rabdomiosarcoma que es un tumor muy explosivo, que requiere tratamiento con radioquimioterapia rápida. Otros tumores orbitarios se desarrollan a expensas de los nervios, como en la neurofibromatosis tipo 1; de los vasos, como en los hemangiomas; o de los tejidos, como en los teratomas. Los tumores vecinos, diseminados en la órbita, son más raros, como los meningiomas o los quistes dermoides. Por último, los tumores que hacen metástasis en la órbita son excepcionales en los niños. La mayoría de las veces se trata de neuroblastoma o leucemia.

Las causas inflamatorias e infecciosas están dominadas por la celulitis orbitaria, a menudo de origen sinusal en los niños.

Ptosis en niños

Una ptosis corresponde a una caída del párpado, más o menos importante, secundaria a diferentes mecanismos, neurogénicos, musculares o aponeuróticos.

La ptosis congénita es el resultado de un desarrollo distrófico del músculo elevador del párpado superior. Es unilateral en tres cuartas partes de los casos. Puede aislarse o asociarse con otras anomalías congénitas de los ojos o de la órbita.

La ptosis rara vez es responsable de la ambliopía, ya que la posición compensadora de la cabeza y la hiperacción del músculo frontal permiten despejar el eje visual. Sin embargo, ante una ptosis mayor con ambliopía, es necesario un tratamiento quirúrgico. Además, se llevará a cabo sistemáticamente una refracción mediante uso de colirio ciclopléjico, en particular en busca de un astigmatismo asociado a menudo.

La ptosis adquirida en niños es más rara. Buscaremos una causa neurológica, traumática o mecánica.

Anisocoria

La anisocoria es una desigualdad en el diámetro de las dos pupilas. Fisiológicamente, la pupila es miosis, es decir, contraída cuando se expone a la luz, y midriasis, es decir, dilatada cuando está en la oscuridad.

Las causas son numerosas. Cualquier anisocoria requiere una evaluación oftalmológica y, a menudo, neurológica o neurorradiológica.

 

Causas mecánicas: en los niños, la anisocoria puede estar relacionada con antecedentes de trauma (incluida la cirugía), inflamación intraocular que puede provocar adherencias entre el iris y el cristalino o anomalías congénitas como colobomas del iris.

La pupila se puede deformar en miosis. Evocamos el síndrome de Claude Bernard-Horner: que combina ptosis, miosis y sensación de enoftalmos. En el 40% de los casos, es congénito en niños y luego se asocia con heterocromía del iris con un iris más claro en el lado afectado. Puede estar relacionado con un parto difícil, con el uso de fórceps y en ocasiones, parálisis del plexo braquial. El síndrome de Claude Bernard-Horner adquirido sugiere principalmente un neuroblastoma o una anomalía vascular.

Por el contrario, la pupila puede estar en midriasis. Se trata entonces de un ataque del tercer par craneal, que puede ser de origen traumático, neurológico, iatrogénico, relacionado con determinadas gotas oftálmicas o por contacto con determinadas plantas. La midriasis también puede aparecer después de una infección viral (varicela, sarampión, etc.) y luego se asocia con un trastorno de la acomodación con riesgo de ambliopía.

La anisocoria también puede ser fisiológica (20% de la población). La diferencia de tamaño entre las pupilas es entonces idéntica a una iluminación débil y más marcada.