Depuis quelques années maintenant et notamment grâce aux progrès du dépistage des cornées à risque d’ectasie, la PKR (photokératectomie réfractive) connaît un nouvel essor avec un nombre de procédures accru en France (environ 30 % des procédures réfractives). Alors que la PKR conventionnelle comprend un débridement épithélial manuel, la particularité de la transPKR est de proposer une technique d’ablation transépithéliale sans contact (no touch) et 100 % laser.
Environ 70 % de la population a une épaisseur épithéliale cornéenne centrale inférieure à 55 μm et périphérique inférieure à 65 μm [1]. Ainsi quel que soit le patient, le profil d’ablation épithéliale sera plus important en périphérie qu’au centre en se basant sur ces moyennes. Il est possible de modifier sur certaines plateformes l’ablation épithéliale en fonction de l’épaisseur épithéliale du patient et l’intérêt de la cartographie épithéliale (mapping) est dans ce contexte indispensable lors du bilan préopératoire.
La transPKR peut théoriquement être proposée aux patients myopes [2], astigmates, hypermétropes et même presbytes. Elle peut être guidée par la topographie (topoguided) ou le front d’onde (wavefrontguided; fig. 1).
Avantages de la transPKR
“One step no touch” : il s’agit d’une technique ultra simple, rapide, économique et qui présente moins de risque de déshydratation ou d’hyperhydratation du stroma pendant l’intervention. La reconnaissance irienne est simplifiée puisqu’elle se fait en tout début d’intervention. Le diamètre épithélial retiré est net et correspond exactement au diamètre du traitement réfractif. De ce fait, la récupération est souvent plus rapide et l’œil moins longtemps douloureux [3].
Inconvénients de la transPKR
Le risque de haze pourrait être accru par augmentation de l’énergie délivrée, ce qui est très controversé dans les différentes études. Dans notre pratique courante, ce n’est pas le cas.Cela pourrait s’expliquer par la cicatrisation épithéliale plus rapide avec cette technique (un retard de cicatrisation favorise l’activation kératocytaire et donc le phénomène de haze) et l’utilisation de la mitomycine, mais aussi par le fait que les lasers sont capables de modifier leur fréquence de tir (et donc
l’échauffement de la matière). En pratique, le réel inconvénient de cette technique est le risque d’imprécision réfractive par une inadéquation entre l’ablation standardisée et l’épaisseur épithéliale réelle. Un mapping épithélial préopératoire est préférable pour valider le profil d’ablation épithéliale qui peut être modifié sur certaines plateformes, afin d’optimiser la précision réfractive.
Si l’ablation épithéliale standardisée correspond à l’épaisseur épithéliale, le résultat réfractif sera conforme. En cas d’épaisseur épithéliale non standard, cependant, les conséquences possibles sont les suivantes:
- Si l’épithélium est ablaté mais que le stroma est aussi ablaté lors de la phase épithéliale photoablative, le résultat réfractif sera conforme mais la profondeur d’ablation du stroma sera plus importante que celle estimé par le laser. Le risque de haze sera théoriquement augmenté.
- Si l’épithélium n’est pas ablaté totalement lors de la phase épithéliale photoablative, une légère sous-correction est possible bien que rare, mais la zone optique sera réduite avec un risque accru d’aberrations optiques…
- En cas d’amétropie très faible, si l’épithélium n’est pas totalement ablaté, il y a un risque de ne pas ablater le stroma et donc d’avoir un effet réfractif nul.
- Enfin, une discordance significative entre l’épithélium central et périphérique peut causer une imprécision réfractive. Si le stroma central est ablaté sans le stroma périphérique, cela induira un effet réfractif hypermétropique. Inversement, si le stroma périphérique est ablaté sans le stroma central, cela conduira à un effet réfractif myopique (fig. 2).
La cartographie OCT épithéliale cornéenne est donc fortement recommandée avant une chirurgie photoablative transépithéliale.
Conclusion
La TransPKR est aujourd’hui une alternative séduisante à la PKR conventionnelle chez des patients bien sélectionnés. Le traitement guidé par la topographie (topoguided) peut présenter des avantages par rapport aux traitements conventionnels après avoir vérifié l’homogénéité épithéliale. Cette technique “épithélio-guidée” pourrait supplanter la PKR conventionnelle.
N. MESPLIÉ
BIBLIOGRAPHIE
1. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M et al. Thickness in the normal cor-
nea: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg, 2008;24:571-581.
2. Fadlallah A, Fahed D, Khalil K et al. Transepithelial photorefrac-
tive keratectomy: Clinical results. J Cataract Refract Surg, 2011;37: 1852-1857.
3. Kanitkar KD, Camp J, Humble H et al. Pain after epithelial removal by ethanol-assisted mechanical versus trans- epithelial excimer laser debridement. J Refract Surg, 2000;16:519-522.
4. Pedrotti E, Sbabo A, Marchini G. Customized transepithelial photorefractive keratectomy for iatrogenic ametropia after penetrating or deep lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg, 2006;32:1288-1291.