Ophtalmopédiatrie

Un enfant sur 8 présente une anomalie visuelle, il est important de la dépister au plus tôt

Le Dr Sandy Léoni, spécialiste en opthtalmopédiatrie  accueille les enfants dès leur naissance.

Dès la première consultation, votre enfant bénéficiera d’un bilan complet comprenant un bilan orthoptique, une réfraction sous cycloplégique (dilatation des pupilles) ainsi qu’un examen ophtalmologique.

Un doute sur la vision de votre enfant?

Une consultation est recommandée pour mettre en évidence  et traiter le plus tôt possible son défaut de vision.

A quel âge peut on consulter ?

La vue de l’enfant peut être appréciée dès la naissance.

Il n’est pas nécessaire d’attendre l’âge de la scolarisation pour le faire.

Chez le jeune enfant, elle sera évaluée de manière ludique afin d’obtenir une coopération maximale.

Quand doit on amener son enfant voir un ophtalmologiste ?

Chez les enfants ayant des signes d’appel d’un trouble visuel, il est recommandé de réaliser un examen ophtalmologique.

Il peut s’agir d’un enfant qui se cogne ou tombe fréquemment, qui plisse des yeux ou ferme un œil au soleil.

Après l’acquisition de la parole, en plus des signes précédents, les signes fonctionnels signalés par l’enfant, qui doivent amener à consulter sont : brûlures oculaires, gène visuelle en vision de loin ou de près, une diplopie, des céphalées notamment en fin de journée ou après un effort visuel prolongé.

Chez les enfants nés prématurément ou ayant des antécédents familiaux, il est recommandé de réaliser un bilan visuel à la naissance.

Comment bien préparer sa consultation en Ophtalmopédiatrie ?

Prévoyez  entre ½ heure et 1h30 selon les cas. Pour votre enfant, pensez à vous munir d’une petite collation ou du biberon, de son doudou, tétine, ou tout autre jouet pouvant l’aider à se sentir détendu, et de couches pour le change si nécessaire.

Pensez également à apporter vos dossiers médicaux, avec les comptes rendus des interventions précédentes s’il y a lieu.

Comment se déroule la 1ère consultation en Ophtalmopédiatrie ?

  • Le Bilan orthoptique :  L’orthoptiste évalue le comportement visuel du nourrisson, ou l’acuité visuelle de l’enfant par des méthodes adaptées à son âge. Différents tests sont réalisés pour chercher une déviation strabique et évaluer la vision des reliefs.
  • Instillation de gouttes : Une fois le bilan orthoptique terminé, l’orthoptiste va instiller des gouttes dans les yeux de votre enfant. Trois types de goutte pourront être instillés.

  • L’ophtalmologiste procèdera ensuite à l’examen ophtalmologique complet.

Quelles sont les Particularités de l’examen ophtalmologique chez l’enfant ?

L’examen débute par un interrogatoire des parents sur le déroulement de la grossesse, l’immunisation contre la toxoplasmose et la rubéole, le déroulement de l’accouchement, le terme de l’enfant, le poids de naissance, le rang dans la fratrie, l’âge des parents, la consanguinité parentale, les antécédents familiaux, le comportement visuel du bébé…

Pendant l’interrogatoire, le médecin va observer et parler à l’enfant afin de le mettre en confiance et d’observer son comportement visuel.

Chez le nourrisson, l’examen est fait en maintenant le nouveau-né  « comme s’il faisait l’avion », ou, plus souvent, en position allongée avec une lampe à fente portable et un casque.

Chez l’enfant plus grand, l’examen sera réalisé à la lampe à fente comme pour un adulte.

Dans certaines situations, devant une forte suspicion de pathologies ophtalmologiques ou si certains examens complémentaires doivent être réalisés comme une prise de la tension oculaire, un examen sous anesthésie générale peut être nécessaire.

Il s’agit d’un examen clinique, de courte durée (environ 15 min), réalisé au bloc opératoire, sous anesthésie générale courte. Cet examen est réalisé en ambulatoire.

Quelles sont les pathologies les plus fréquemment rencontrées en consultation d’ophtalmopédiatrie ?

Comment se développe la fonction visuelle chez l’enfant ?

La fonction visuelle évolue au cours des premières années de vie, l’acuité visuelle n’atteint  10/10 qu’à l’âge de 4-5 ans.

Le champ visuel adulte est atteint vers l’âge de 1 an.

La vision des couleurs est en place précocement vers l’âge de 2-3 mois, mais le test des visions des couleurs ne pourra pas se faire avant l’âge de 5-6 ans, lorsque l’enfant est assez mature pour le comprendre et y répondre.

La vision stéréoscopique, des reliefs, apparait vers 3-4 mois.

A la naissance, la plupart des enfants sont hypermétropes. Cette hypermétropie diminue rapidement au cours de la première année de vie, pour atteindre une hypermétropie physiologique vers l’âge de 10 ans. L’astigmatisme est maximal vers 4-5mois et ne doit plus exister après 4 ans. Les myopies congénitales peuvent régresser au cours des premiers mois de vie.

Et la chirurgie ophtalmologique chez l’enfant ?

Certaines pathologies ophtalmologiques pédiatriques nécessitent une prise en charge chirurgicale. Il s’agit notamment de la cataracte congénitale, du glaucome congénital, du strabisme…

La plupart des chirurgies peuvent être réalisées en hospitalisation ambulatoire.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Une consultation avec un anesthésiste est obligatoire en pré-opératoire. Si votre enfant est malade, enrhumé ou à les yeux qui coulent le jour de l’intervention, celle-ci pourra alors être différée.

Les parents peuvent accompagner l’enfant jusqu’au bloc opératoire mais ne peuvent pas rentrer avec lui dans le bloc. Dès que l’enfant est bien réveillé, il peut alors retrouver ses parents.

A son réveil, l’un ou les deux yeux, selon la chirurgie réalisée, sont recouverts d’un cache transparent. Il est indispensable que l’enfant garde le cache afin d’éviter le frottement des yeux et tout risque d’infection.

Les équipes soignantes médicales et paramédicales sont là pour vous accompagner, vous et votre enfant, dans la préparation de son hospitalisation, au cours de celle-ci et en post-opératoire.

Les principales chirurgies réalisées chez l’enfant sont :

Fiches d’information SFO :

Pour tous les autres enfants, un bilan visuel est réalisé systématiquement par les pédiatres à la naissance et dans les premières années de vie.

Une consultation ophtalmologique est recommandée avant l’âge de 6 ans.

Les pathologies les plus fréquemment rencontrées en consultation d’ophtalmopédiatrie

L’amblyopie

L’amblyopie est une diminution, uni ou bilatérale, fonctionnelle ou organique, de certaines aptitudes visuelles. Elle touche 1 à 4% de la population générale. Les causes sont nombreuses. Dans tous les cas, le non-usage par absence de stimulation rétinienne, pendant la période sensible de développement, c’est-à-dire de la naissance jusqu’à 8-10ans, conduit à un arrêt de développement des différentes structures neurologiques correspondant à l’œil amblyope. L’amblyopie est un phénomène cortico-rétinien, plus ou moins réversible pendant la période sensible. Une fois cette période terminée, l’amblyopie est définitive. Sa prise en charge constitue donc une urgence.

L’amblyopie peut être d’origine organique, en lien avec une lésion observable telle qu’une cataracte congénitale, une opacité cornéenne, une pathologie du nerf optique…

Elle peut être fonctionnelle, liée à un strabisme ou à un trouble de la réfraction (myopie, astigmatisme, hypermétropie forte, anisométropie).

Enfin, elle peut être mixte, associant une part fonctionnelle à une lésion organique.

Sa prise en charge nécessite en premier lieu, le traitement d’une pathologie organique si celui-ci est possible. Puis, l’enfant est équipé en verres correcteurs avec le port de la correction optique totale retrouvée après une réfraction sous cycloplégique. Le port des lunettes doit être constant.

Si malgré le port constant des verres correcteurs, l’amblyopie persiste, il est nécessaire de réaliser une amblyothérapie avec le port d’un cache sur le « bon œil » afin d’obliger l’œil amblyope à prendre la fixation.

D’autres moyens existent pour réaliser l’amblyothérapie. Nous pouvons parler des pénalisations optiques qui consistent à avoir deux paires de lunettes avec l’une pénalisant l’œil amblyope et l’autre pénalisant l’œil sain. Des filtres peuvent également être utilisés. Ces moyens ne seront utilisés qu’en cas d’amblyopie faible ou pour entretenir le résultat visuel obtenu auparavant avec les caches. L’entretien de ce résultat visuel se poursuit jusqu’à la fin de la période sensible, vers l’âge de 8-10 ans.

Les amétropies chez l’enfant

Une amétropie est une incapacité à voir nettement les objets. L’image d’un objet se situant à l’infini ne se projette pas sur la rétine. Elle se projette en arrière de la rétine (hypermétropie), en avant de la rétine (myopie) ou est complètement déformée (astigmatisme). 

Chez l’enfant, des verres correcteurs peuvent être prescrits dans plusieurs situations :

  • Devant une amétropie congénitale ou acquise pouvant être responsable à court ou long terme d’une amblyopie uni ou bilatérale
  • Devant une anisométropie, c’est-à-dire une différence de réfraction importante entre les deux yeux.
  • Devant une amblyopie organique ou fonctionnelle.
  • Devant un strabisme ou un nystagmus
  • Devant des plaintes fonctionnelles chez l’enfant plus âgés (céphalées le soir à la fatigue, brulures oculaires, flou visuel intermittent…)

Dans tous les cas, les verres correcteurs sont prescrits après une réfraction sous cycloplégique (Skiacol© ou Atropine©)

On conseille des montures en plastique, avec des verres montant assez haut pour ne pas que l’enfant puisse regarder au-dessus. Les modèles de monture conçus pour les adultes et miniaturisés pour l’enfant ne sont pas adaptés aux enfants. En effet, l’épatement de la base du nez ne permet pas de retenir à hauteur du regard une monture dont le pont serait médian ou supérieur. De plus, l’environnement d’un enfant est en hauteur et l’enfant est en permanence en position de regard vers le haut.

Le larmoiement congénital

Le larmoiement congénital est une anomalie fréquente touchant 5 à 20% des nouveau-nés. Il est lié à une imperforation du canal lacrymo-nasal et est responsable d’un larmoiement clair, fréquemment entrecoupé d’épisodes de surinfection (conjonctivites lacrymales). Le plus souvent, la guérison complète survient spontanément dans la première année de vie de l’enfant.

En cas de persistance après l’âge de 9 mois, un sondage des voies lacrymales peut être réalisé. Après 1 an, on réalise un sondage associé à une intubation monocanaliculaire, sous anesthésie générale. Avant l’âge de 9 mois, devant l’évolution naturelle spontanément favorable, on recommande un massage du sac lacrymal et un lavage oculaire au sérum physiologique.

Les conjonctivites de l’enfant

Les conjonctivites de l’enfant sont un motif fréquent de consultation. Elles peuvent d’origine traumatique, bactérienne, virale ou allergique.

Les conjonctivites bactériennes sont des conjonctivites purulentes, avec rougeur oculaire et œdème palpébral. Un prélèvement bactériologique sera réalisé et un traitement antibiotique prescrit.

Les conjonctivites virales sont extrêmement contagieuses et très fréquentes. Elles sont dominées par les conjonctivites à adénovirus. Il existe souvent une notion de conjonctivite dans l’entourage. Elles débutent le plus souvent sur un œil puis se bilatéralisent. Elles associent un larmoiement clair, des hémorragies sous-conjonctivales et des adénopathies prétrargiennes ou pré-auriculaires.

Les conjonctivites allergiques peuvent être de plusieurs types. On distingue les conjonctivites allergiques aigues liées à un contact avec un allergène et les conjonctivites allergiques perannuelles et saisonnières qui différent par le type d’allergène mis en cause (présent toute l’année ou de manière saisonnière). Elles sont responsables de démangeaisons et de larmoiements.

La kératoconjonctivite vernale est la forme la plus grave de conjonctivite allergique chez l’enfant. Elle touche 3,2 cas pour 10000 habitants. Elle débute généralement entre 3 et 5 ans et touche plus souvent les garçons. On retrouve le plus souvent un terrain allergique, avec des recrudescences en période d’ensoleillement. Cette kératoconjonctivite disparait classiquement à la puberté.

La rosacée oculaire de l’enfant se manifeste par un tableau de conjonctivite chronique avec rougeur oculaire, inflammation des paupières, chalazions à répétition et photophobie. Elle peut se compliquer d’une atteinte cornéenne, le plus souvent inférieure, pouvant aller jusqu’à l’abcès de cornée et la néovascularisation. Un examen clinique ophtalmologique suffit au diagnostic et permet de mettre en place un traitement adapté.

Les orgelets et les chalazions

Les orgelets et les chalazions sont des pathologies bénignes des paupières, fréquentes chez l’enfant. L’orgelet est une petite tuméfaction du bord libre de la paupière, centrée sur un cil, liée à une infection, généralement à Staphylocoque aureus du follicule pilo-sébacé. Le chalazion est une tuméfaction inflammatoire, plus profonde au niveau de la paupière. Il est lié à l’inflammation de glandes situées dans les paupières appelées les glandes de Meibomius.

En cas d’orgelets ou de chalazions à répétition, il faut rechercher un trouble de la réfraction ou des anomalies du bord libre des paupières telles qu’une rosacée oculaire.

Les hémangiomes

Les hémangiomes constituent des tumeurs vasculaires bénignes présentes au niveau des paupières, de la conjonctivite ou, plus profondément au niveau de l’orbite. Ils touchent 7 à 10% des nourrissons et sont plus fréquents chez les filles, les enfants nés prématurément ou avec un petit poids de naissance. Ils apparaissent classiquement après quelques jours ou semaines de vie, mais sont parfois présents dès la naissance. Ils évoluent en trois phases : une phase de croissance, une phase de stabilisation, puis une phase de régression.

En cas d’hémangiome menaçant la vision, un traitement médical peut être instauré.

Les urgences ophtalmologiques chez l’enfant

Les malformations oculaires

Il peut s’agir d’une absence d’œil, appelée anophtalmie, qui correspond à une involution de l’œil au fond de la cavité orbitaire.

L’œil, ou les deux yeux peuvent être également plus petits que la normale. On parle de microphtalmie. Les microphtalmies sont la plupart du temps liées à un colobome oculaire qui correspond à une absence de « fermeture » du globe oculaire.

L’œil, ou les deux yeux, peuvent, à l’inverse, être « trop gros ». On parle de buphtalmie, évoquant en premier lieu, un glaucome congénital.

Les troubles du comportement visuel

Il peut s’agir d’un regard vague, d’une absence d’accroche du regard, d’un plafonnement du regard ou d’un regard en coucher de soleil, d’un tremblement des yeux. Le bébé peut avoir des mouvements stéréotypés comme le fait d’appuyer sur ses yeux avec ses doigts, ou de balayer son champ visuel avec les doigts écartés. Ces signes peuvent être des signes de malvoyance nécessitant un bilan ophtalmologique et, plus ou moins, neurologique.

Le strabisme

Un strabisme constant avant l’âge de 6 mois, intermittent après l’âge de 6 mois ou d’apparition brutale, doit conduire à une consultation ophtalmologique.

Le larmoiement clair avec photophobie

Ces signes évoquent un glaucome congénital. Il s’agit d’une maladie rare mais grave, potentiellement cécitante, par destruction du nerf optique.

Avant l’âge de 3 ans, la paroi du globe oculaire est majoritairement constituée de fibres élastiques. Une tension oculaire anormalement élevée va entrainer une distension du globe avec augmentation du diamètre cornéen (appelée buphtalmie). Les autres signes cliniques sont un larmoiement clair, une photophobie, un œdème de la cornée donnant un aspect bleuté et trouble.

Après l’âge de 3 ans, on parle de glaucome juvénile. Les signes cliniques tels que la buphtalmie sont absents.

Chez l’enfant, le glaucome constitue une urgence chirurgicale.

La Leucocorie

Une leucocorie est un reflet blanchâtre dans la pupille qui peut être remarqué par les parents, le pédiatre, ou au cours d’un examen systématique. Il s’agit d’un signe clinique rencontré dans plusieurs pathologies ophtalmologiques, faisant évoquer en premier lieu un rétinoblastome ou une cataracte congénitale.

Devant toute leucocorie, un examen ophtalmologique, plus ou moins sous anesthésie générale, est indispensable.

Le rétinoblastome

Un rétinoblastome est une tumeur maligne intra-oculaire, qui touche 1/15000 à 1/20000 naissances. Dans 60% des cas, il est unilatéral et le plus souvent sporadique. Dans 40% des cas, il est bilatéral et héréditaire. Il touche le plus souvent les enfants de moins de 5 ans et de sexe masculin.

Une fois le diagnostic suspecté, un examen sous anesthésie générale doit être réalisé avec réalisation d’une échographie et de la prise de la tension oculaire. Une IRM cérébrale et du nerf optique est également réalisée.

Le traitement nécessite une prise en charge multidisciplinaire dans un centre spécialisé. Les enfants sont adressés à l’Institut Curie à Paris.

La cataracte congénitale

La cataracte congénitale est une anomalie de transparence du cristallin existant à la naissance et responsable d’un trouble visuel plus ou moins important. Elle est le plus souvent d’origine génétique et héréditaire. Elle peut aussi être la conséquence de désordres métaboliques ou d’infections intra-utérines.

Le pronostic visuel va dépendre du caractère total ou partiel de la cataracte, de l’uni ou de la bilatéralité, des anomalies ophtalmologiques ou générales associées et du délai de prise en charge.

La cataracte congénitale totale, obturante est une urgence chirurgicale, d’autant plus si celle-ci est unilatérale. Elle est responsable d’une amblyopie profonde et d’un trouble de la vision binoculaire.

La prise en charge est chirurgicale avec extraction du cristallin cataracté et, le plus souvent, comme chez l’adulte, la mise en place d’un implant intra-oculaire. Un bilan général pédiatrique est également réalisé. Après la chirurgie, le port de verres correcteurs est indispensable, associé à une rééducation de l’amblyopie.

La rétinopathie des prématurés

Chez le bébé prématuré, une leucocorie évoque une rétinopathie des prématurés au stade de décollement de rétine. La rétinopathie des prématurés est une anomalie de développement des vaisseaux rétiniens des enfants prématurés.  La forme sévère se caractérise par une prolifération vasculaire rétinienne, des phénomènes cicatriciels, un décollement rétinien conduisant à la cécité.

Un dépistage est réalisé par la réalisation du fond d’œil à la 5ème-6ème semaine de vie de l’enfant, puis tous les mois jusqu’à 3 mois d’âge corrigé. En cas de rétinopathie avancée, afin de prévenir le décollement de rétine, un traitement par laser sera réalisé.

La maladie de Coats

La maladie de Coats est une pathologie ophtalmologique pouvant conduire au décollement de rétine, et, par là même, à une leucocorie. Elle se caractérise par des petits vaisseaux anormaux, appelés télangiectasies, qui « sécrètent » des exsudats responsables du décollement de rétine. Elle touche plus souvent les garçons (dans 75% des cas) et est dans 90% des cas unilatérale. Le traitement repose sur la destruction des télangiectasies au laser.

Autres causes de leucocorie

Les autres causes sont encore plus rares : colobome rétinien, toxoplasmose oculaire, toxocarose oculaire, astrocytome, fibres à myéline….

L’exophtalmie

Les causes d’une exophtalmie chez l’enfant peuvent être tumorales ou inflammatoires / infectieuses.

Les tumeurs orbitaires, bénignes ou malignes, sont rares chez l’enfant. La majorité sont « nées dans l’orbite ».On évoquera en premier lieu un rhabdomyosarcome qui est une tumeur très explosive, nécessitant un traitement par radiochimiothérapie rapide. Les autres tumeurs orbitaires sont développées aux dépends des nerfs, comme dans la neurofibromatose de type 1, des vaisseaux comme dans les hémangiomes, ou des tissus comme dans les tératomes. Les tumeurs de voisinage, propagées à l’orbite sont plus rares, comme les méningiomes ou les kystes dermoïdes. Enfin, les tumeurs métastasées à l’orbite sont exceptionnelles chez l’enfant. Il s’agit le plus souvent d’un neuroblastome ou d’une leucémie.

Les causes inflammatoires et infectieuses sont dominées par la cellulite orbitaire, d’origine souvent sinusienne chez l’enfant.

Le ptosis chez l’enfant

Un ptosis correspond à une chute de la paupière, plus ou moins importante, secondaire à différents mécanismes, neurogène, musculaire ou aponévrotique.

Le ptosis congénital résulte d’un développement dystrophique du muscle releveur de la paupière supérieur. Il est unilatéral dans trois quart des cas. Il peut être isolé, ou associé à d’autres anomalies oculaires ou orbitaires congénitales.

Le ptosis est rarement responsable d’une amblyopie, car la position compensatrice de la tête et l’hyperaction du muscle frontal permettent de dégager l’axe visuel. Toutefois, devant un ptosis majeur avec amblyopie, une prise en charge chirurgicale est nécessaire. De plus, une réfraction sous cycloplégique sera systématiquement réalisée à la recherche notamment d’un astigmatisme souvent associé.

Le ptosis acquis chez l’enfant est plus rare. On recherchera une cause neurologique, traumatique ou mécanique.

L’anisocorie

Une anisocorie est une inégalité de diamètre des deux pupilles. Physiologiquement, la pupille est en myosis, c’est-à-dire resserrée, lorsqu’elle est exposée à la lumière, et en mydriase, c’est-à-dire dilatée, lorsqu’on est dans l’obscurité.

Les causes sont nombreuses. Toute anisocorie nécessite un bilan ophtalmologique et, souvent, neurologique ou neuroradiologique.

Les principales causes sont :

  • Les causes mécaniques : Chez l’enfant, les anisocories peuvent être liées à des antécédents de traumatisme (dont la chirurgie), d’inflammation intra-oculaire pouvant entrainer des adhérences entre l’iris et le cristallin ou d’anomalies congénitales telles que des colobomes de l’iris.
  • La pupille peut être déformée en myosis. On évoque le syndrome de Claude Bernard-Horner : qui associe un ptosis, un myosis et une impression d’enophtalmie. Dans 40% des cas, il est congénital chez l’enfant et s’associe alors à une hétérochromie irienne avec un iris plus clair du côté atteint. Il peut être lié à un accouchement difficile, avec utilisation de forceps et parfois, paralysie du plexus brachial. Le syndrome de Claude Bernard-Horner acquis fait évoquer en premier lieu un neuroblastome ou une anomalie vasculaire.

  • A l’inverse, la pupille peut être en mydriase. Il s’agit alors d’une atteinte de la IIIème paire crânienne, qui peut être d’origine traumatique, neurologique, iatrogène, liée à certains collyres ou au contact avec certains végétaux. Une mydriase peut également apparaitre à la suite d’une infection virale (varicelle, rougeole…) et est associée alors à un trouble de l’accommodation avec risque d‘amblyopie.

L’anisocorie peut aussi être physiologique (20% de la population). La différence de taille entre les pupilles est alors identique avec un éclairage faible et plus marqué.