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Nouvelles possibilités en lentilles toriques pour astigmatismes réguliers – Dr Florence MALET

Résumé : Les nouvelles lentilles toriques actuellement disponibles sur le marché sont aisément retrouvées sur les sites du Contaguide.fr et de Contacto.fr, mais que plutôt de reprendre ces listes figurent tous les paramètres de disponibilité de matériau, d’axe, de puissance, il nous a semblé plus intéressant de refaire ici un point sur les orientations et tendances qui se dessinent en termes d’adaptation de ces lentilles corrigeant l’astigmatisme.

Les différents types de lentilles permettant cette correction (souples, rigides, hybrides,sclérales) et leur particularité sont soulignés.

Florence Malet -Past –Présidentes de la Société Française de Lentilles de Contact (SFOALC) et de la société Européenne de Contactologie (l’ECLSO)

La proportion de lentilles toriques prescrites dans le monde évolue régulièrement chaque année comme en témoigne les chiffres publiés dans « Contact Lens International Prescribing » . Ces prescriptions réalisées de plus de 30 pays dans le monde montrent qu’actuellement elles représentent 22% des lentilles souples prescrites et pour 13 pays

40% en 2015 .Le taux de prescription de lentilles souples toriques a doublé depuis 2000.

Un premier point d’emblée : les besoins visuels actuels .La population passe de plus en plus en plus de temps devant des écrans et a besoin d’une correction visuelle la plus précise possible .Ainsi ,si nous n’hésitons jamais à inclure la correction d’un léger astigmatisme dans une prescription de verres correcteurs , pourquoi ne le ferions- nous pas en lentilles de contact ?

Pendant longtemps, un astigmatisme de 0 ,75D a été considéré comme négligeable par la majorité des adaptateurs, cela n’est plus le cas et ne doit plus l’être actuellement. Une certaine réticence émanait d’expériences anciennes de prescription et de renouvellement de lentilles toriques. En effet, et à juste titre, la reproductibilité de ces lentilles, à l’époque, n’était pas toujours au rendez-vous à la livraison et la correction de l’astigmatisme pouvait se révéler approximatif…

Tous les types de lentilles peuvent corriger les différents astigmatismes mais le choix des lentilles devra être adapté à l’importance de celui-ci .

CLASSIFICATION SELON L’IMPORTANCE DE L’ASTIGMATISME

Astigmatismes allant jusqu’à 2.50 dioptries et lentilles souples toriques

Lentille souple torique avec rotation et nombreux dépôts

Les techniques de fabrication actuelles des lentilles souples toriques allant jusqu’à 2, 50D permettent une reproductibilité parfaite des paramètres. Par ailleurs, l’augmentation du nombre de systèmes de stabilisation inclus dans ces lentilles en optimisent la stabilité sur l’œil et c’est sans doute ce qui a totalement changé la fréquence des prescriptions des lentilles souples toriques et …non une augmentation du nombre des astigmates !

Pour des astigmatismes faibles, le nombre de fabricants de lentilles souples permet de trouver des solutions simples dans quasiment tous les cas où les paramètres cornéens (diamètre, rayon) sont dans situés dans la moyenne. Ces lentilles existent dans des fréquences de renouvellement de un jour à un mois .Il est certain que les lentilles à remplacement fréquent ont d’avantage de paramètres, d’axes que les lentilles jetables journalières, cependant l’extension de leur gamme permet de corriger des axes (proches de 180 ou 90° +/- 20°) et des puissances allant de -9.00 à + 4.00 D.

Toutes ces lentilles nécessitent cependant une adaptation parfaite et le facteur « rotation  » reste la clé d’une adaptation en terme de résultat visuel précis.

La réfraction du patient peut permettre de préjuger d’un résultat optimal. Lorsque la sphère de l’amétropie est largement dominante et que le cylindre faible, les résultats optiques en lentilles sont très satisfaisants. Mais, dans les cas d’amétropies où la sphère de la correction est quasiment inexistante et le cylindre prédominant, l’axe de rotation de la lentille sera absolument fondamental et la stabilité de la vision moins parfaite.

(Un rappel important : lors d’amétropies importantes, il faut toujours ramener la puissance de la correction par verres au vertex cornéen c’est-à-dire que lors de myopie importante, l’astigmatisme en lentilles sera moindre et ceci sera à l’inverse lors d’astigmatisme présent chez un hypermétrope fort.)

L’avantage certain des lentilles souples toriques réside dans le fait que la correction de l’astigmatisme se situant dans la plus grande majorité des cas à la face antérieure de celles- ci, l’astigmatisme cornéen comme l’astigmatisme interne seront ainsi complétement corrigés.

La rotation de la lentille torique est vraiment le paramètre qu’il faut appréhender de façon précise et systématique. Une déviation de 10° de la lentille, même lors de petits astigmatismes, a un impact défavorable sur l’acuité visuelle. Bien que la correction sphérique constitue 80% de la correction obtenue, les 20% de la correction du cylindre sont ceux qui déterminent le bon résultat.

Il faut noter que le délai d’évaluation de cet axe de rotation potentiel est maintenant plus rapidement analysable .On considérait autrefois que 20 min était le temps minimal pour obtenir une bonne stabilisation de la lentille, actuellement on peut ramener ce temps à 5 à 10 minutes.

Si la rotation de la lentille est de 10° en dehors de l’axe d’astigmatisme, , l’astigmatisme résiduel qui existera sera égal au tiers de la puissance du cylindre de la lentille .Ainsi ,par exemple, si la lentille a un tore de 2,25 D, une rotation de 10° de la lentille entrainera un astigmatisme résiduel de 2,25D /3 soit 0.75 D . Il a été évalué qu’un astigmatisme résiduel de 0 ,75D est responsable d’une perte d’une ligne d’acuité visuelle (Richdale, 2007).

 

Quel sont les effets d’un mauvais alignement de l’axe de la lentille sur l’acuité visuelle ?

Même si le patient semble satisfait du résultat visuel obtenu, n’hésitez pas en cas de rotation même faible de la lentille à en modifier l’axe car le résultat visuel obtenu lors d’un astigmatisme faible chez une personne passant beaucoup de temps sur un écran sera plus confortable..

Mauvais alignement et rotation de la lentille ne sont pas la même chose. En présence d’un astigmatisme à 155°par exemple, un axe de lentille torique à 160° entrainera un mauvais alignement de 5° même si il n’y a pas de rotation. Ceci est à évaluer sur l’œil lentille en place. Ainsi, si la lentille tourne à droite par exemple on aura un mauvais alignement de 10° et pour un cylindre de 2,25D par exemple, un astigmatisme résiduel sera généré et il sera d’environ 0,50D. Une modification de l’axe de la lentille à 150 ° dans ce cas permettra de supprimer cet astigmatisme résiduel.

Les lentilles souples toriques pour des astigmatismes supérieurs à 2,50 dioptries :

Les possibilités de corrections affichées des lentilles souples en termes d’astigmatisme vont jusqu’à 6 dioptries de cylindre avec tous les axes. Ces lentilles sont disponibles en silicone- hydrogel pour la grande majorité d’entre elles avec possibilités de différents rayons et diamètres. Si les corrections obtenues peuvent être relativement satisfaisantes dans des axes d’astigmatisme de 180 ° et de 90 ° plus ou moins 20°) , la correction des astigmatismes obliques posent d’avantage de problèmes de stabilité de la lentille et par même de stabilité de la correction visuelle. Il faut reconnaitre que si la tolérance du porteur permet une adaptation en lentilles rigides, le résultat optique est supérieur dès lors que l’astigmatisme atteint 3 dioptries.

Astigmatisme et lentilles rigides gaz perméables

Lentille rigide sphérique sur un astigmatisme cornéen de 2 dioptries

Les lentilles rigides sont utilisées essentiellement dans la correction de l’astigmatisme

cornéen, même si la correction d’un astigmatisme interne est possible. La qualité visuelle avec ces lentilles reste incomparable et c’est pour cela qu’elles gardent toujours leurs indications dans l’arsenal du choix du type de lentille pour la correction de l’astigmatisme.

Pour des astigmatismes cornéens inférieur ou égal à 2 dioptries, il n’est pas utile de sélectionner une lentille rigide torique, le ménisque de larmes présent sous la lentille le corrige spontanément parfaitement et on utilisera une lentille rigide sphéro-asphérique de géométrie « standard ».

Si l’astigmatisme cornéen est plus important, la stabilité de la lentille sera moins bonne sur des courbures de méridien cornéens très différents, alternant ainsi sa position d’un méridien sur l’autre. Cela pourra être responsable d’une correction visuelle instable, d’une flexion de la lentille lors de paupières assez toniques et même induire une déformation de la cornée sous lentille ou « corneal warpage ». La lentille rigide torique postérieure est la solution à cette situation. Là encore, les évolutions de fabrication des lentilles et leur diffusion facilitée ont largement changé nos habitudes de prescription. Il ne s’agit plus de lentilles complexes à adapter … Qu’il s’agisse des logiciels de calcul utilisé sur les vidéotopographes cornéens ou de règles d’adaptation donnés par les fabricants à partir d’une kératométrie précise , le résultat obtenu par ces lentilles est très satisfaisant et la correction de l’astigmatisme cornéen parfaite. L’obtention de l’image fluorescéinique sous la lentille est régulière, homogène en épaisseur car le film lacrymal est également répartie sous les 2 méridiens. Les résultats optiques sont particulièrement impressionnants lors d’astigmatismes cornéens congénitaux forts et l’acuité visuelle obtenue bien souvent supérieure à celle que le patient avait avec ses verres correcteurs.

La limite de correction de ces astigmatismes en lentilles rigides peut être celle d’un astigmatisme interne associé et au-delà de 0 ,75 D, l’astigmatisme résiduel devra être corrigé avec l’adjonction d’un tore antérieur sur la lentille c’est-à-dire avec une lentille bitorique. La mesure de cet astigmatisme résiduel est en général calculée, lentille torique postérieure en place sur l’œil, par une correction additionnelle dont on donnera précisément au fabricant l’axe et la puissance. Le contrôle visuel réalisé à la réception de la lentille bitorique et la position du point repère gravé sur la lentille pourra permettre de notifier une éventuelle modification d’axe si besoin.

Astigmatisme et lentilles hybrides

Ces lentilles ressurgissent dans nos pratiques d’adaptation grâce aux possibilités récentes de fabrication dans des matériaux performants qu’ils s’agissent de la partie rigide (haut Dk) et de leur partie souple (silicone-hydrogel). Elle combinent les avantages des rigides et des souples : excellente vision et confort amélioré. Un brevet de fabrication déposé par un laboratoire français (L.C.S.) nous permet de les obtenir facilement.

La partie souple stabilise la partie centrale rigide de la lentille permettant un bon centrage et évitant la flexion de la partie rigide lors d’astigmatisme cornéens important. Le choix du rayon de la lentille d’essai est fait sur la kératométrie la plus plate .Le contrôle de l’adaptation se fait sur le jugement de la mobilité de partie souple de la lentille et de son centrage. L’utilisation de fluo à « grosses molécules » (en raison de la partie souple) permet de valider totalement l’adaptation si nécessaire. La partie périphérique ou « jupe » de la lentille existe avec des rayons de courbure aplatis ou resserrés si besoin. Il n’y a pas de problème de rotation de la lentille ou d’axe à valider , c’est le film lacrymal sous la partie centrale rigide qui corrige complètement l’astigmatisme cornéen. Le renouvellement de ces lentilles est trimestriel .Une version torique interne et torique externe existent également. 

Astigmatismes et verres scléraux

Traditionnellement réservés pour les cornées irrégulières et/ou ou pathologiques lors de syndrome de pathologie de surface sévère, les mini-scléraux (de 15 à 16 mm de diamètre) peuvent néanmoins être utilisés sur des cornées « normales « astigmates. Cela est parfois le cas aux Etats-Unis où la tendance de prescription de ces verres est devenue importante.

Le confort de port est amélioré en raison du large diamètre et de l’absence de mobilité du verre scléral, néanmoins les verres scléraux sont nettement plus couteux et la manipulation moins simple. En France, l’adaptation d’un verre scléral sur une cornée non pathologique et ne présentant pas d’astigmatisme irrégulier reste une indication rare.

Il faut souligner un désavantage potentiel dans la correction d’un astigmatisme cornéen régulier, c’est celui de possibilité de distorsions visuelles et d’acuité instable si l’épaisseur du film lacrymal sous la lentille est trop important. Walker préconise en effet une épaisseur de 200 microns à ne pas dépasser et une épaisseur du verre suffisante pour éviter toute flexion de celui-ci.

Il existe donc une multitude de choix et de types de lentilles pour la correction des astigmatismes réguliers . L’orientation de la sélection de la lentille se fera toujours en fonction de la réfraction du patient, de son état cornéen et de ses antécédents contactologiques (atcd d’échecs en termes de confort ou d’acuité visuelle). Le nombre de lentilles disponibles est tel que n’importe quelle amétropie sphéro-cylindrique (même associée à une presbytie ) permet de corriger avec satisfaction tous les patients astigmates souhaitant une correction en lentilles.

DR Florence Malet

Pour en savoir plus :

Astigmatisme et lentilles .L Beyls, P Gallant .In Rapport de la SFO 2009 .Ed Elsevier Lentilles de contact F Malet ,ch 11 : 373-444.

The correction of astigmatism with soft contact lenses.Russell CH, Slonim CB. Ophthalmol Clin North Am. 2003 Sep;16(3):353-8.

Soft toric lenses: correcting cylinder greater than sphere.Maltzman BA, Rengel A. CLAO J. 1989 Jul-Sep;15(3):196-8.

Visual acuity with spherical and toric soft contact lenses in low- to moderate-astigmatic eyes.Richdale K, Berntsen DA, Mack CJ, Merchea MM, Barr JT. Optom Vis Sci. 2007 Oct;84(10):969-75.

Toric contact lens designs in hyper-oxygen materials.Young G. Eye Contact Lens. 2003 Jan;29(1 Suppl):S171-3; discussion S190-1, S192-4.

Topographic evaluation of toric soft contact lens correction.McCarey BE, Amos CFCLAO J. 1994 Oct;20(4):261-5.

Resultant vertical prism in toric soft contact lenses.Sulley A, Hawke R, Lorenz KO, Toubouti Y, Olivares G Cont Lens Anterior Eye. 2015 Aug;38(4):253-7.

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